Mapeamento Venoso
Nombre del paciente:
_____________________________________________ Idade:______
Data:_____/_____/______ Profissional Solicitante:___________________________________________________
Miembro Inferior Derecho
Diámetro Safeno Magna (mm)
Unión femoral Safena:
_____
Muslo Proximal:
_____
Muslo Distal:
_____
Rodilla:
_____
Pierna Proximal:
_____
Pierna Distal:
_____
Diámetro Safeno Parva (mm)
Unión poplítea Safena:
_____
Pierna Proximal:
_____
Pierna Media:
_____
Pierna Distal:
_____
Reflujo
Trombo
Hipoplásico
Aplásico
Ablación
Safenectomía
Engrosamiento Parental secundario a STV*
Adhesión Secundaria a STV*
Golfo Venoso/Vía Subfascial Ondulada
Otras estructuras no vasculares/p. Ganglios Linfáticos
*TVS - Trombosis venosa superficial
Mapeamento Venoso
Nombre del paciente:
_____________________________________________ Idade:______
Data:_____/_____/______ Profissional Solicitante:___________________________________________________
Miembro Inferior Izquierdo
Diámetro Safeno Magna (mm)
Unión femoral Safena:
_____
Muslo Proximal:
_____
Muslo Distal:
_____
Rodilla:
_____
Pierna Proximal:
_____
Pierna Distal:
_____
Diámetro Safeno Parva (mm)
Unión poplítea Safena:
_____
Pierna Proximal:
_____
Pierna Media:
_____
Pierna Distal:
_____
Reflujo
Trombo
Hipoplásico
Aplásico
Ablación
Safenectomía
Engrosamiento Parental secundario a STV*
Adhesión Secundaria a STV*
Golfo Venoso/Vía Subfascial Ondulada
Otras estructuras no vasculares/p. Ganglios Linfáticos
*TVS - Trombosis venosa superficial
Mapeamento Venoso
Nombre del paciente:
_____________________________________________ Idade:______
Data:_____/_____/______ Profissional Solicitante:___________________________________________________
Uniones
Reflujo
Trombo
Hipoplásico
Aplásico
Ablación
Safenectomía
Engrosamiento Parental secundario a STV*
Adhesión Secundaria a STV*
Golfo Venoso/Vía Subfascial Ondulada
Otras estructuras no vasculares/p. Ganglios Linfáticos
*TVS - Trombosis venosa superficial
Mapeamento Venoso
Nombre del paciente:
_____________________________________________ Idade:______
Data:_____/_____/______ Profissional Solicitante:___________________________________________________
Reporte: